第 8 版肺癌 TNM 分期对临床实践的启示

来源: 时间:2016-12-25

第8 版肺癌 TNM 分期标准将于 2017 年 1 月 1 日正式开始实施。在刚刚落幕的 2017 年 WCLC 全体大会上,特邀 IASLC 分期和预后委员会主席 Ramón Rami-Porta 教授带来第一场主题演讲「Lung Cancer Staging--Changing the Clinical Practice」,足见 IASLC 对新分期的重视。

第 8 版肺癌 TNM 分期,T 分期变化最为明显,N 分期还是沿用原来的模式,M 分期有了一些改变。总体而言,更为精准,一定程度上也更为繁琐,尚未包括驱动基因分类,这可能是未来研究的方向。新版分期对临床实践有何启示呢?以下围绕 Ramón Rami-Porta 教授的演讲进行总结。

特色一:结合 2011 年肺腺癌新分类,细分小肿瘤

结合 2011 年的肺腺癌新分期,原位癌(Tis)细分为原位腺癌 [Tis(AIS)] 和原位鳞癌 [Tis(SCIS)];定义了微浸润腺癌(MIA)的 T 分期为 T1mi;不同于第 7 版 T 分析,将肿瘤大小 1 cm 作为新的 T1a 的 cut-off 值。

近年来,随着 CT 筛查的普及,临床上发现了越来越多的小肿瘤,这一类小肿瘤值得我们进一步深入研究,如最佳治疗模式的探讨:亚肺叶切除?立体定向放疗?射频消融?肿瘤生物学特征的研究:如肿瘤生长速度、密度(实性、部分实性、纯 GGO)、PET 的最大摄取强度(SUVmax)、分子特征、遗传进化特征等。

特色二:关注部分实性结节的肿瘤大小测量

对于部分实性结节,提出了明确的肿瘤大小测量方法。既往的研究显示,患者的预后和肿瘤的实性成分大小更为相关。因此对于部分实性结节肿瘤大小测量,在临床分期中,仅需要测量实性成分的大小;在病理分期中,计算浸润性成分的大小。新分期中同时也指出,对全部肿瘤病灶进行测量,前瞻性的记录相关数据,以期进一步明确肿瘤全病灶大小对患者预后的影响。

特色三:肿瘤大小测量更为精确

新的 T 分期中,3 cm 仍然是 T1 和 T2 的分割点;但对大肿瘤进行了细分,5 cm 和 7 cm 分别上升为 T3 和 T4 的界点。随着更为精准的 T 分期,每 1 cm 都作为一个 cut-off 值,肿瘤大小的测量尤为重要。那么临床实践中该如何测量肿瘤的大小呢?这里,Ramón Rami-Porta 教授专门举例,如一个肿瘤在纵隔窗测量时,T 大小为 4.7 cm,属于 T2b,而在肺窗上测量,T 大小为 5.2 cm,属于 T3,那么该以哪一个测量为准呢?答案是肺窗。

特色四:开始关注 LN 转移数目和转移区

在新的 N 分期提议中,依据淋巴结转移数目将 N1 和 N2 细分为 5 类,预后分析显示,除 N1 多站转移和 Skip N2(N2 淋巴结转移但 N1 淋巴结为阴性的情况称为跳跃性 N2)的生存无差异外,其余各组的差异均有统计学意义。但因为细分的 N 分期仅能在病理分期中实现,临床分期很难做到,并没有被第 8 版 TNM 分期采纳。但新分期中提出对 N 转移的数目,转移的站区,以及阳性淋巴结比例等的关注,这可以作为未来探索的方向。基于 LN 的进一步细分,为临床上更好的预测患者预后,选择患者进行辅助化疗等提供了重要依据。

特色五:胸腔外寡转移病灶单独归类

M 分期中,M1a(胸腔内的转移)没有变化,但依据 M1b(胸腔外转移)转移灶数目的不同进一步细分为 M1b(远处单个器官单发转移)和 M1c(远处单个或多个器官多发转移)。对寡转移病灶的单独定义,有助于临床更好的进行预后判断;也提示在临床实践中,对于这部分寡转移或寡进展患者,可以考虑采用更为积极的治疗手段。

特色六:肺部多发结节的诊断和分期有了答案

新版的分期中提出,对于肺部多发结节的病例,需要根据影像学和病理学特征来区分是转移灶还是多原发,若为多原发肿瘤,需对每个肿瘤进行单独分期;而对于多发 GGO 类病灶,T 分期由分期最高的结节为准,后面括号内加上结节数目,如 T1a(3)N0M0;对于弥漫性肺炎型腺癌,肿瘤位于单一肺叶时定义为 T3,累及同侧另一肺叶时定义为 T4,累及对侧肺时定义为 M1a。上述两种情况均仅有一个 N 分期及 M 分期。

整体分期的改变

依据患者 T 分期的大小,IA 期进一步细分为 IA1-3;III 期细分为 IIIA-C,将 T3-4N3 患者细分为 IIIC,因为这类患者和 T1-2N3 患者不同。新的分期,更好的将不同分期患者的预后进行区分。

总结

第 8 版分期更好的归类预后相同的肿瘤,使不同分期患者的预后区分更为明显;有助于指导后续临床研究入组;同时也为未来的主要研究方向,如小肿瘤等。

新版分期同时也对临床和病理医生均提出了相应的要求:需要更加精准的测量肿瘤大小;推荐采用弹力层的染色来评价脏层胸膜的转移;更为详尽的记录淋巴结转移数目和淋巴结的转移站区;远处转移病灶的数据和位置;掌握多发病灶的分类要求。