为什么术后要下地?让我们共同了解下肢静脉血栓...

来源: 时间:2017-12-04

下肢静脉血栓形成

由各种原因所致下肢静脉血流缓慢,血液呈高凝状态,淤积在下肢静脉,形成血栓。急性下肢静脉血栓如不及时诊断和处理,一些患者可因血栓脱落造成肺栓塞。下肢静脉血栓可发生于下肢任何部位,临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂骨静脉血栓形成。


静脉血栓形成的三大病因:血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤
一、导致血流瘀滞状态的病因有
久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等。以上原因均可导致血流缓慢、瘀滞,因而促发 下肢深静脉血栓形成
如下肢骨折后,石膏或其他固定方式使患肢制动,活动受限,小腿的肌肉不能正常发挥唧筒作用,血流缓慢和淤滞,因而 下肢深静脉血栓形成有较高的发病率。
手术是导致 下肢深静脉血栓形成的重要诱发因素。较大的手术亦与血流缓慢、淤滞有密切关系,手术中由于长时间的仰卧和麻醉,下肢肌肉完全麻痹,失去了正常的收缩功能, 肌肉松弛,静脉舒张;手术后又因刀口疼痛,患者长时间卧床、半坐位或 侧卧位,下肢肌肉处于松弛状态,而使下肢深静脉血流减慢,从而为 血栓形成创造了条件。
妇女产后也是导致 下肢深静脉血栓形成的常见诱发因素,早在明代 王肯堂著《证治准绳》即指出妇女产后“腰间肿两腿尤甚,此瘀血滞于 经络…”.
除以上原因外,由于人体在解剖和生理上的特殊性,所以解剖原因也可是血流减慢。如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨,其远侧的静脉血回流相对的较右侧缓慢。 深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折、产后等,其中血流缓慢时一个重要因素,临床上所见的患者亦大部分发生在左下肢。除此,静脉的瓣膜袋、腓肠肌 静脉窦,也是造成血流缓慢的因素。
二、导致血液高凝状态的病因
通常,如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠及产后等,可见血小板增高,粘附性增强。术后数日内血液中血小板较正常高2-3倍。血小板对胶原纤维有很强的亲和力,当静脉内膜损伤后,血小板迅速聚集粘附与损伤部位,同时释放出凝血因子,这些凝血因子参与血液循环,血液成分改变,使血液呈高凝状态,而为 血栓形成创造了条件。
另外, 血小板增高,在血小板内合成的血栓素也增高,血栓素具有强烈的促血小板聚集和收缩血管的作用。从而不能消除血栓素的生物效应,最终形成血栓。此外,创伤及大面积烧伤,由于严重的失血,脱水,造成 血液浓缩,血细胞增多也可增加血液的凝固度。长期服用避孕药,亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低,而诱发 血栓形成
国外报告妇女口服避孕药发生 静脉血栓形成比正常人多5倍。各种恶性肿瘤,在崩解产物中含有组织凝血因子,也可导致血液呈高凝状。据报道,肿瘤手术后并发 下肢深静脉血栓形成率高达40.9%。
三、导致 静脉壁损伤的病因
静脉壁受到任何因素(常见的有 机械性损伤、感染性及化学性损伤等)损伤时,都会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原裸露, 血小板发生聚集,并释放许多 生物活性物质,这些物质又可加重血小板的聚集,有利于形成血栓。总之,当 静脉壁损伤后所发生的各种改变,都可引起局部 血小板粘附、聚集,纤维蛋白及血细胞沉积,最终形成血栓。
静脉局部挫伤、 撕裂伤 骨折碎片刺伤及其他锐器伤等 机械性损伤,均可诱发 静脉血栓形成。如股骨干骨折损伤 股静脉股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折损伤 髂总静脉等,均可并发 下肢深静脉血栓形成。施行直接涉及静脉的手术,如深 静脉瓣膜修复术、静脉转流术和静脉段移植术等常可并发 静脉血栓形成。反复穿刺静脉或于静脉内留置输液导管,亦可并发 静脉血栓形成。据有关报道120例,因静脉或静脉内膜受损者4例,分别为静脉穿刺、 大隐静脉切开术、大隐静脉剥脱术和腘静脉铁皮伤。因血管术后发病者43例。妊娠期子宫体逐渐增大,对髂静脉产生压迫; 骨盆、髋关节及股骨上端的手术,也可间接或直接地损伤股髂静脉,而诱发 静脉血栓形成
2.化学损伤 静脉输注大量的高渗葡萄糖液、各种有刺激的抗生素(如四环素、红霉素)、抗癌药物以及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜,内皮细胞受损,诱发 静脉血栓形成
3.感染性损伤 细菌血行感染也可诱发 静脉血栓形成。如分娩前后 盆腔充血、感染和子宫内膜炎及其他感染均可导致静脉血栓形成。
4.其他病因 如年龄 肥胖及抗火化蛋白C等。 下肢深静脉血栓形成的患者多为中年以上,老年人的发病率特别高,而儿童则几乎不发生本病。老年人血液高凝可能是生理性的,多患血液易凝的多种疾病,如恶性肿瘤、 心血管疾病、脑血管疾病等,这都是 静脉血栓形成的重要因素。其次老年人的静脉逐渐老化,也是 下肢深静脉血栓形成的原因。还有报道,一种由抗凝因子缺陷,导致的蛋白C抗凝途径中抗活化蛋白C现象,是引起 静脉血栓形成的主要原因。本病可能与遗传因素有关。

临床症状

本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀,患 下肢静脉血栓形成,病人局部感疼痛,行走时加剧,轻者局部仅感沉重站立时症状,加重体检有以下几个特征:①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可,靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的,这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值, 小腿肿胀严重时常致组织 张力增高;②压痛静脉血栓部位常有压痛,因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛,小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于 腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起;④ 浅静脉曲张深静脉阻塞,可引起浅静脉压升高发病12 周后可姓浅静脉曲张。
同时根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现,兹分述如下:
1.小腿 深静脉血栓形成,虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊常见的症状,有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。
2.股 静脉血栓形成,绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓,但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位,腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2~3倍,Homans征 阳性或阴性。
3.髂股 静脉血栓形成,绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2~3倍,这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长,部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。
诊断
:对于本病的诊断要点主要有以下几点:
1.多见于产后盆腔术后外伤晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者;
2.起病较急患肢肿胀发硬疼痛活动后加重常伴有发热脉快;
3.血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体,或全肢体肿胀皮肤呈青紫色,皮温降低,足背胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性 坏疽血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢臀部下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在 小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性;
4.后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素沉着,溃疡肿胀等称为 深静脉血栓形成后综合征分为:①周围型以血液倒灌为主②中央型以血液回流障碍为主③混合型既有血液倒灌又有回流障碍;
5.血栓脱落可致肺栓塞;

6.放射性纤维蛋白原试验,多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。

并发症


本病的并发症主要有以下几种:

下肢静脉血栓(一)肺栓塞

肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低误诊率和病死率高。据文献报道, 美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人了; 英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%。肺栓塞典型症状为呼吸困难胸痛咳嗽咯血三大体征。为肺啰音肺动脉瓣区第二音亢进奔马律,因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股 静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。

下肢静脉血栓(二)出血

溶栓治疗中最主要的并发症是出血,特别应警惕胃肠道颅内出血,因此溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能;药量的调整通常以 凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT),维持在正常值的2~2.5倍为宜。溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有无肉眼,血尿及镜下血尿,有无腹痛黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症,应指导病人自我观察及预防,如牙龈出血鼻腔出血 皮肤粘膜出血出现黑便等,嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。

下肢静脉血栓(三)血栓形成后综合征

是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即 静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。有报导称下肢静脉血栓形成患者遵照医嘱,出院后穿弹力袜,口服抗凝药物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至半年,避免久站久坐,休息时抬高患肢,一般很少发生血栓形成后综合征。对于已发生血栓形成后综合征的患者,若有瓣膜关闭不全的可采用瓣膜修补术,手术时操作应轻巧,避免损伤静脉。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流,术后鼓励病人足和趾经常主动活动,均取得满意疗效。

预防保健

急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤,避免术后在小腿下垫枕,以影响小腿深静脉回流;鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作,尽可能早期下床活动;必要时下肢穿医用弹力长,袜特别对年老癌症或心脏病患者,在胸腔腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折,后以及产后妇女更为重视。此外有几种预防方法:其中机械预防方法是最常见的,也就是 国外采取的跳板装置,或充气长统靴,或电刺激化使静脉血流加速,降低术后下肢深静脉血全发病率。

       了解这些,你知道术后为什么下地活动了吗?你知道了如何预防下肢血栓了吗?